Solicitud de Seguro de Vida

Paso 1 de 6

¿Qué tipo de seguro le interesa?

Elija uno. Si no está seguro, su agente le ayuda a decidir.

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Seguro de Vida a Término

Protección económica para su familia por un plazo fijo de años, con pagos accesibles.

Hasta $2,000,000Plazo fijo

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Gastos Finales

Cobertura de por vida para cubrir gastos funerarios y deudas finales. TruStage®.

Hasta $100,000De por vida

¿No sabe cuál elegir? Quiero que mi agente me recomiende

Paso 2 de 6

Sus datos personales

Escriba su nombre tal como aparece en su identificación.

Nombre(s)

Apellido(s)

Correo electrónico

Teléfono celular

Fecha de nacimiento

Sexo (como aparece en su identificación)

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Paso 3 de 6

Cobertura y beneficiarios

Un estimado está bien. Su agente confirma el precio y las opciones finales con usted.

¿Cuánta cobertura le gustaría?

Otra cantidad (opcional)

¿Por cuántos años?

Beneficiarios

¿Quién recibiría el dinero? Puede agregar hasta 4.

Paso 4 de 6

Salud y estilo de vida

Conteste con la verdad. La aseguradora verifica estas respuestas con registros médicos y de farmacia; una respuesta incorrecta puede anular la póliza.

¿Ha usado tabaco o nicotina en los últimos 12 meses?

Incluye cigarros, vape, puros, mascar tabaco o parches de nicotina.

Estatura

Peso (libras)

¿Le aplica alguna de las siguientes?

Discapacidad
Condición mental grave (incluye condiciones de salud mental que requirieron hospitalización o tratamiento interno)
Diagnóstico o prueba positiva de VIH/SIDA

¿Le aplica alguna de las siguientes?

Infracción grave de tránsito (DUI/DWI, huir de un accidente o manejo imprudente) o licencia suspendida/revocada en los últimos 5 años
Antecedentes penales graves (acusado o condenado por un delito grave, o encarcelado en los últimos 10 años)
Uso de drogas ilegales, o abuso de drogas o alcohol en los últimos 5 años

Condiciones médicas actuales o pasadas (opcional — diabetes, presión alta, cáncer, corazón, etc.)

Medicamentos que toma (opcional)

Paso 5 de 6

Últimas preguntas

Esto ayuda a su agente a preparar todo antes de llamarle.

¿Tiene actualmente otro seguro de vida?

¿Esta póliza reemplazaría o cancelaría otro seguro de vida o anualidad?

¿Cómo describiría su historial de crédito?

Solo un estimado. No revisamos su crédito.

Mejor hora para contactarle

¿Cómo prefiere que le contactemos?

¿Algo más que su agente deba saber? (opcional)

No le pedimos su número de Seguro Social ni información bancaria en este formulario. Esos datos se completan solo en la solicitud oficial y segura de la aseguradora.

Paso 6 de 6

Revise y envíe

Confirme que todo esté correcto.